Consumidor: Plano de saúde não pode cobrar por reembolso de valores pagos por procedimentos cirúrgicos.

A Bradesco Seguros S/A não pode cobrar o valor de R$ 1,9 mil de segurado como reembolso de valores pagos por procedimentos cirúrgicos que não estavam cobertos pelo seguro-saúde contratado por ele. O entendimento, unânime, é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Segundo o relator, ministro Luís Felipe Salomão, a exclusão da cobertura, em princípio, de determinado procedimento médico-hospitalar fere a finalidade básica do contrato quando este é essencial para garantir a saúde e, algumas vezes, a vida do segurado, como a do seu cônjuge, também beneficiário do contrato.
No caso, a seguradora notificou o segurado para que ele lhe restituísse a importância de R$ 1.906,44, afirmando que os valores pagos ao Hospital da Beneficência Portuguesa, onde foram realizados os procedimentos cirúrgicos para a retirada de nódulos mamários de sua esposa não estavam cobertos pelo seguro-saúde contratado por ele.
O segurado contestou afirmando que o procedimento cirúrgico foi realizado com o consentimento da seguradora que, inclusive, efetuou o pagamento das despesas médico-hospitalares. Assim, ajuizou uma ação contra ela.
O juízo de primeiro grau concedeu uma liminar para determinar que a Bradesco Seguros se abstivesse de suspender, ainda que provisoriamente, a assistência médico-hospitalar, restabelecendo o direito do segurado e de sua família. No mérito, confirmou a liminar e considerou inexistente o débito com a empresa.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, no julgamento da apelação, entendeu que o valor é devido à Bradesco Seguros uma vez que a cobertura foi paga antes do diagnóstico e, agora, ela precisa ser reembolsada pelo segurado sob pena de enriquecimento ilícito.
No recurso especial, o segurado afirmou ser abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura securitária despesas com o tratamento da “displasia mamária e ações fibrocísticas da mama”, tanto mais quando a referida cláusula não está adaptada às exigências do Código de Defesa do Consumidor.
Para o ministro Luís Felipe Salomão, a garantia à saúde requer atendimento a qualquer mal que a prejudique, independentemente, é claro, do fato de ser obtida a cura, mas conferindo-se àquele que realiza um contrato para assegurar-se de riscos contra a saúde o acesso a todo o tratamento necessário a tanto.
“Em respeito à natureza ou ao fim primordial do contrato de seguro-saúde, ora em discussão, somado à necessidade de garantir maior efetividade ao direito à cobertura dos riscos à saúde, impossível não concluir pela invalidade da cláusula que exclui da cobertura os gastos efetuados com a cirurgia para extração de nódulos no espaçamento mamário, único procedimento capaz de descartar e/ou identificar o diagnóstico de câncer, investigado na beneficiária do contrato, nos termos do artigo 51 do CDC”, afirmou o ministro.

REsp 183719